Ekki á að leita að sökudólgum

Páll Matthíasson, forstjóri LSH
Páll Matthíasson, forstjóri LSH Golli / Kjartan Þorbjörnsson

„Það að segja frá sínum eigin mistökum eða annarra á að leiða til umbóta til handa sjúklingum en ekki til þess að hafin sé leit að sökudólgum,“ segir Páll Matthíasson forstjóri Landspítalans. Hann segir ákæru ríkissaksóknara bæði vonbrigði og vegferðinni að öruggum spítala talsvert áfall.

Í föstudagspistli Páls segir að Landspítali hafi undanfarin ár tilkynnt að jafnaði á milli sex og tíu alvarleg atvik árlega til Landlæknis og lögreglu enda beri honum skylda til þess samkvæmt lögum um dánarvottorð og krufningar 61/1998reglugerð 248/2001 og dreifibréfi Landlæknis 3/2005. Sú tilkynningaskylda sé nokkuð rík og gangi lengra en til dæmis í Noregi.

Eins og komið hefur fram höfðaði ríkissaksóknari sakamál fyrir Héraðsdómi Reykjavíkur á hendur starfsmanni á gjörgæsludeild Landspítala og stofnuninni sjálfri. Ákæran kemur í kjölfar atviks sem varð haustið 2012 á gjörgæsludeild og leiddi til þess að sjúklingur lést. 

Páll segir að nær alltaf þegar alvarlegir atburðir verði í flókinni heilbrigðisþjónustu sé það ekki vegna einstaks tilviks heldur vegna þess að nokkur mismunandi frávik raðist saman. Að auki geri mistök í heilbrigðisþjónustu haft alvarlegri afleiðingar en í flestum öðrum greinum enda hafi þau áhrif á líf og heilsu fólks.

„Mikilvægt er að til sé farvegur til að rannsaka alvarleg atvik í heilbrigðisþjónustu bæði innan stofnunar og ekki síður hjá óháðum ytri aðilum. Heilbrigðisstarfsmenn eiga ekki að vera undanþegnir lögum frekar en aðrir. Hins vegar verða slíkar rannsóknir að taka mið af því flókna umhverfi sem er til staðar á heilbrigðisstofnunum,“ segir Páll. „Landspítali hefur kallað eftir því að slíkt verði skoðað hér á landi og hafa heilbrigðisyfirvöld tekið vel í þá málaleitan.“

Hann segir að undanfarin ár hafi markvisst verið unnið að því að auka öryggi sjúklinga með opinni öryggismenningu þar sem opin umræða, markviss skráning atvika og úrvinnsla þeirra sé einn lykilþátta. „Á slíkri skráningu byggir möguleiki okkar til að fyrirbyggja að sambærileg atvik geti átt sér stað í framtíðinni. Það að segja frá sínum eigin mistökum eða annarra á að leiða til umbóta til handa sjúklingum en ekki til þess að hafin sé leit að sökudólgum.“

Ennfremur segir Páll að í opinni öryggismenningu eigi heilbrigðisstarfsmenn að vera óhræddir við að skrá og upplýsa það sem aflaga fer og allt sem dragi úr vilja þeirra eða getu til þess sé afturför. „Í því ljósi er ofangreind ákæra bæði vonbrigði og vegferðinni að öruggum spítala talsvert áfall. Enda skapar hún mikla óvissu varðandi starf og starfsumhverfi íslenskra heilbrigðisstarfsmanna.“

Pistill Páls

mbl.is

Bloggað um fréttina

Fleira áhugavert
Fleira áhugavert