„Það er alltaf von, alltaf“

„Það er alltaf von, alltaf“

„Það er alltaf von, alltaf“

Málefni - Börnin okkar og úrræðin

Tengsl geðrask­ana og sjálfs­víga eru vel þekkt en marg­ar geðrask­an­ir eru áhættuþætt­ir fyr­ir sjálfs­vígs­hegðun. Hið sama á við um sjálfsskaða og geðrask­an­ir. Að sögn Ingu Wessman sálfræðings er nauðsynlegt að starfsfólk á bráðamóttökum kunni að aðstoða fólk í sjálfsvígshættu. „Þetta fólk þarf aðstoð og aðstoðin á að vera til staðar því það er alltaf von, alltaf.“

Inga Wessman sálfræðingur.
Inga Wessman sálfræðingur. mbl.is/Hari

Sjálfsskaði (non-suicidal self inj­ury) felst í að valda skaða á yf­ir­borði lík­am­ans vilj­andi, stund­um svo blæði eða mynd­ist mar­blett­ur, þannig að viðkom­andi upp­lifi sárs­auka, án þess að ætla sér að enda eigið líf.

Dæmi um sjálfsskaða eru til dæm­is að skera, stinga, klóra, brenna eða slá sig eða slá höfðinu í vegg. Sjálfsskaði hefst oft­ast snemma á ung­lings­aldri og get­ur viðhald­ist í mörg ár ef aðstoð er ekki veitt.

Sjálfsskaði er eitt­hvað sem oft er auðvelt að laga en get­ur tekið smá tíma, seg­ir Inga Wessman, sál­fræðing­ur á Litlu kvíðameðferðar­stöðinni. Lyk­il­atriðið er að gefa sér ekki að maður viti af hverju ein­hver skaðar sig. Það er til dæm­is al­gengt að fólk með jaðar­per­sónu­leikarösk­un (bor­derl­ine per­sona­lity disor­der) sé sakað um að skaða sig til þess að fá at­hygli.

„En vilj­um við ekki öll at­hygli? Vand­inn er ekki at­hygl­is­sýki held­ur skort­ur á heppiliegri aðferðum til að ná at­hygli eða fá hlýju og stuðning.

Fólk með jaðar­per­sónu­leikarösk­un er með mikið til­finn­inga­næmi. Það þýðir að væg áreiti kalla fram stek­ar til­finn­ing­ar sem vara lengi. Það geta aðrir átt erfitt með að skilja og átta sig því ekki á, eða bregðast við því hversu illa viðkom­andi líður, fyrr en þeir hafa skaðað sig eða sýnt sjálfs­vígs­hegðun.

Þetta er meðal ann­ars ástæðan fyr­ir því að sam­skipta­færni er kennd í gagn­reyndri meðferð við jaðar­per­sónu­leikarösk­un. Hún fel­ur m.a. í sér að kenna skjól­stæðing­um að fá sínu fram­gengt í sam­skipt­um án þess að grípa til sjálfsskaða eða annarra leiða sem skemma fyr­ir sam­bönd­um og sjálfs­virðingu,“ seg­ir Inga.

Viðtalið við Ingu birtist einnig um helgina í greinaflokknum Gætt að geðheilbrigði hér á mbl.is.

Að sögn Ingu eru fjór­ar al­geng­ar ástæður fyr­ir því að fólk skaði sig:

„Í fyrsta lagi til að draga úr erfiðum til­finn­ing­um. Enda virk­ar það,“ seg­ir hún. „Þegar fólk skaðar sig get­ur at­hygli þess færst á lík­am­leg­an sárs­auka í stað and­legs, sem sum­um finnst bæri­legra. Því til viðbót­ar geta erfiðar til­finn­ing­ar eins og kvíði minnkað við það eitt að skaða sig vegna þess að lík­am­inn bregst við með því að hægja á lík­ams­starf­sem­inni til að tryggja að við lif­um af. En við get­um kennt aðrar aðferðir sem hafa sömu áhrif en eru ekki skaðleg­ar.“

„Í öðru lagi til að losa sig út úr hug­rofs­ástandi (dis­sociati­on). Hug­rofs­ástand af­teng­ir okk­ur frá til­finn­ing­um okk­ar og kann­ast um 20% mann­fólks við að hafa upp­lifað slíkt ástand. Hug­rof get­ur hjálpað okk­ur í krísu með því að af­tengja okk­ur frá yfirþyrm­andi erfiðum til­finn­ing­um. En um leið lok­ar hug­rofs­ástand fyr­ir þægi­leg­ar til­finn­ing­ar eins og gleði eða til­hlökk­un svo þetta er ekki hjálp­legt ástand til lengri tíma litið.

Þeir sem fara oft í hug­rof geta upp­lifað mikla og þráláta tóm­leika­kennd, sem er mjög óþægi­legt og oft óbæri­legt ástand. Þegar all­ar til­finn­ing­ar eru farn­ar sit­ur ekk­ert eft­ir, bara tóm­leik­inn og viðkom­andi finnst hann varla vera lif­andi. Í slíku ástandi er al­gengt að fólk skaði sig, fái sjálfs­vígs­hugs­an­ir eða sýni sjálfs­vígs­hegðun.

Rann­sókn­ir hafa leitt í ljós að þegar fólk ger­ir til­raun til sjálfs­vígs vegna svona ástands að þá sér það á eft­ir því um leið og það finn­ur aft­ur fyr­ir til­finn­ing­um, jafn­vel kvíða, því þá er tóm­leika­kennd­in horf­in og því finnst það vera á lif­andi.

Þriðja ástæðan er refs­ing; ég á þetta skilið. Sum­ir telja sig vera einskis virði, vera ógeðsleg­ir og jafn­vel hata sig. Slíkt sjálfs­hat­ur eða ógeð get­ur einnig leitt til sjálfsskaða,“ seg­ir Inga.

„Fjórða ástæðan er þessi sem flest­ir gera ráð fyr­ir, til að fá stuðning, um­hyggju eða at­hygli frá öðrum. Sum­ir eru meðvitaðir um að vera að skaða sig í þess­um til­gangi en aðrir eru alls ekki meðvitaðir um þessa teng­ingu og átta sig því ekki á því hvers vegna þeir skaða sig. En mik­il­vægt er að hafa í huga að viðkom­andi kann hugs­an­lega ekki heppi­legri aðferðir til þess að biðja um stuðning, um­hyggju og at­hygli.

Að lok­um nefn­ir Inga að fólk skaði sig ekki ein­ung­is til þess að losna frá óþægi­legu innra ástandi eða til að fá at­hygli. Stund­um skaðar fólk sig til að upp­lifa þægi­legt innra ástand sem er stund­um lýst sem eins kon­ar sælu­vímu.“

Mun­ur­inn á skamm­tíma- og lang­tíma­af­leiðing­um

Þó að sjálfsskaði geti haft já­kvæðar skamm­tíma­af­leiðing­ar er hann ekki hjálp­leg­ur til lengri tíma litið. Sjálfsskaði kem­ur í veg fyr­ir að fólk læri gagn­leg­ar aðferðir til að tak­ast á við til­finn­ing­ar sín­ar. Hann eyk­ur oft van­líðan til lengri tíma litið, þar sem marg­ir fá sekt­ar­kennd og skamm­ast sín fyr­ir sár, ör og annað sem af hlýst. Sjálfsskaði get­ur leitt til var­an­legra öra og jafn­vel lík­am­legs skaða sem er óaft­ur­kræf­ur. Sjálfsskaðahegðun hef­ur líka yf­ir­leitt nei­kvæð áhrif á sam­bönd við vini og vanda­menn.

„Meðferð við sjálfsskaða get­ur tekið tíma og þol­in­mæði en það er svo sann­ar­lega þess virði að hjálpa fólki að byggja upp líf sem það vill lifa,“ seg­ir Inga.

Hún seg­ir mik­il­vægt að fá fólk til þess að losa sig við það sem notað er til að skaða sig, s.s. henda rakvéla­blöðum, kveikj­ur­um og klippa negl­urn­ar. „Aðgengi að því sem notað er spá­ir hvað best fyr­ir um sjálfsskaða,“ seg­ir hún. Það sama á við um aðra hvat­vísi eins og áfeng­is­drykkju. Ef ein­stak­ling­ur er að reyna að hætta að drekka get­ur verið mik­il­vægt að vera ekki í kring­um áfengi á meðan færni til að meðhöndla löng­un­ina til að drekka lær­ist.

„Eins get­ur verið mik­il­vægt að forðast aðstæður sem eru kveikj­an að löng­un til sjálfsskaða, þar til viðkom­andi hef­ur öðlast færni til að tak­ast á við vand­ann og tel­ur sig getað þolað við í návist kveikj­unn­ar, án þess að skaða sig. Slík­ar kveikj­ur eru t.d. ákveðin tónlist eða kvik­mynd­ir. Mik­il­vægt er að hafa í huga að þó að hægt sé að forðast eða flýja sum­ar ytri kveikj­ur þá er ekki hægt að gera það sama við innri kveikj­ur. Innri kveikj­ur eru hugs­an­ir, til­finn­ing­ar, lang­an­ir og lík­am­leg viðbrögð. Því er mkil­vægt að kenna fólki færni til að þola erfitt innra ástand án sjálfsskaða. Við köll­um það krísu­færni,“ seg­ir Inga Wessman.

Færni til að tak­ast á við innri kveikj­ur án sjálfsskaða

„Krísu­færni felst meðal ann­ars í aðferðum sem breyta innra ástandi og hjálpa fólki að dreifa at­hygli og bæta augna­blikið. Ein öfl­ug aðferð er til dæm­is að dýfa hausn­um ofan í ískalt vatn. Þá virkj­ar þú flökkutaug­ina (vag­us ner­ve) sem hæg­ir á allri lík­ams­starf­semi. Þetta er gott að end­ur­taka þangað til þér líður bet­ur. Þar á eft­ir má síðan dreifa at­hygl­inni, til dæm­is með því að horfa á sjón­varpsþætti eða teikna. Það get­ur hjálpað að hlusta á tónlist sem kall­ar fram and­stæðar til­finn­ing­ar en þær sem þú ert að reyna að losna við.

Mark­miðið er að læra að þola við erfiðar til­finn­ing­ar án þess að skaða sig. Það get­ur tekið tíma að finna hvaða færni reyn­ist hjálp­leg og hve mörg skref þurfi í krísuplanið, en þetta virk­ar hjá þeim sem nota það. Einnig er mik­il­vægt að hjálpa fólki að minnka til­finn­inga­næmi sitt þannig að viðbrögðin verði ekki eins sterk þegar það lend­ir í erfiðleik­um. Aðal­atriðið er að hjálpa skjól­stæðingn­um að byggja upp líf sem er þess virði að lifa því,“ seg­ir Inga.

Sjálfsskaði, sjálfs­vígs­hugs­an­ir og sjálfs­vígs­hegðun

Það er mik­il­vægt að greina á milli sjálfsskaða ann­ars veg­ar og sjálfs­vígs­hugs­ana og hegðunar hins veg­ar. Þegar fólk skaðar sig er ekki hugs­un eða löng­un eða ætl­un um að enda eigið líf. Að sjálf­sögðu get­ur fólk sem skaðar sig einnig verið með sjálfs­vígs­hugs­an­ir og sýnt sjálfs­vígs­hegðun, því þarf alltaf að spyrja út í sjálfs­vígs­hugs­an­ir og hegðun hjá þeim sem skaða sig, seg­ir hún.

En það er eitt að hugsa um að gera eitt­hvað og annað að langa að gera það og annað að ætla sér að gera það og mik­il­vægt að greina þar á milli þegar það kem­ur að sjálfs­vígs­hugs­un­um og -hegðun.

Stund­um þjóna sjálf­vígs­hugs­an­ir og -hegðun sama til­gangi og sjálfsskaði, það er að draga úr van­líðan eða fá stuðning eða um­hyggju frá öðrum. Líkt og með sjálfsskaða get­ur það virkað til skemmri tíma litið en aukið á lang­tíma­vanda og komið í veg fyr­ir að fólk læri aðrar aðferðir til þess að byggja upp líf sem er þess virði að lifa.

„Mik­il­vægt er að hafa í huga að rann­sókn­ir hafa leitt í ljós að fólk á oft erfitt með að muna at­b­urðarás­ir og á þá í erfiðleik­um með að átta sig á hvers vegna það sýn­ir sjálfs­vígs­hegðun. Það er því ekki að endi­lega meðvitað að sýna sjálfs­vígs­hegðun til að fá stuðning og um­hyggju.

Þeir sem nota sjálfs­vígs­hegðun vegna þess að það leiðir til stuðnings og um­hyggju frá öðrum kunna oft ekki heppi­legri aðferðir til þess að fá þess­um eðli­legu þörf­um mætt, líkt og með sjálfsskaða,“ seg­ir hún.

Mik­il­vægi þess að fag­fólk vandi til verka

„En svo eru aðrir sem hugsa um sjálfs­víg og sýna sjálfs­vígs­hegðun vegna þess að þá lang­ar og ætla sér að deyja. Þar sem sjálfs­vígs­hugs­an­ir og hegðun geta gegnt svona ólík­um hlut­verk­um er mik­il­vægt að spyrja ít­ar­lega út í hugs­an­ir og ímynd­ir sem fólk hef­ur tengt sjálfs­vígi og þeirri sjálfs­vígs­hegðun sem það sýn­ir. Síðan þarf að ræða við fólk um hvort það hafi hugsað um aðferðir til að enda eigið líf og tryggja að fólk hafi ekki aðgang að því sem það hef­ur hugsað sér að nota til að fremja sjálfs­víg.

Ímynd­ir geta veitt mik­il­væg­ar upp­lýs­ing­ar um hlut­verk sjálfs­vígs­hugs­ana. Þegar búið er að bera kennsl á hlut­verkið sem sjálfs­vígs­hugs­an­irn­ar og -hegðunin gegna er mik­il­vægt að kenna fólki færni til að þola við erfiðar til­finn­ing­ar til að koma í veg fyr­ir að það endi eigið líf, ásamt því að byggja upp líf sem það vill lifa,“ seg­ir Inga.

Hún seg­ir að marg­ir nefni að þeir telji sig bet­ur komna dána. Að þeir vilji sofna og ekki vakna aft­ur eða deyja í slysi eða af völd­um sjúk­dóms. „Þá spyrðu; fyr­ir hvern er það betra? Ef svarið er; fyr­ir mig, þá spyrðu; „hvers vegna?“ og reyn­ir að vinna út frá því.“

Sjálfs­víg eru oft róm­an­tíseruð en það er ekk­ert fal­legt við að taka eigið líf. Ein­hverj­ir sjá fyr­ir sér friðsæl­an dauðdaga en það er bara ekki þannig. Ef þú til dæm­is tek­ur of stór­an skammt af lyfj­um eða heng­ir þig, þá miss­ir þú stjórn á los­un úr­gangs­efna, seg­ir Inga.

„Við vit­um held­ur ekki hvað ger­ist þegar við deyj­um. Það hef­ur eng­inn komið til baka og sagt okk­ur það. Dauðinn er end­an­leg­ur. Það er ekki aft­ur snúið. Ef það er líf eft­ir dauðann er eng­in trygg­ing fyr­ir því að þján­ingu okk­ar ljúki þar. „Kannski þarftu að læra að tak­ast á við sömu til­finn­ing­ar og þú varst að forða þér und­an, við höf­um ekki hug­mynd. Sjálfs­víg er var­an­leg „lausn“ við tíma­bundn­um vanda. Nauðsyn­legt er að gera fólki sem er í þess­um hug­leiðing­um grein fyr­ir því,“ seg­ir Inga.

„Ef svarið er að það sé betra fyr­ir hina vegna þess að viðkom­andi tel­ur sig vera byrði, þá þarf að fara yfir það með viðkom­andi hvort því sé í raun þannig farið? Rann­sókn­ir sýna að sjálfs­víg skil­ur að jafnaði eft­ir sjö ná­komna manni sem syrgja ást­vinam­issi. Eru þeir all­ir í raun bet­ur sett­ir?“ spyr hún.

Ég er ekki tabú

Að sögn Ingu er ástæða þess að fólk seg­ir oft ekki frá sjálfs­vígs­hugs­un­um og -hegðun for­dóm­ar um geðræn vanda­mál. For­dóm­ar búa til skömm og skömm leiðir til þögg­unn­ar. Með fræðslu er hægt að hjálpa fólki að skilja sjálfs­vígs­hugs­an­ir og hegðun svo það sé senni­legra til að segja frá og leita sér fagaðstoðar.

Or­sak­ir og áhrifaþætt­ir sjálfs­vígs­hugs­ana og -hegðunar eru marg­ir og sam­spil þeirra flókið. Þrátt fyr­ir að við skilj­um ekki al­gjör­lega hvað leiðir til og hef­ur áhrif á sjálfs­vígs­hugs­an­ir og -hegðun þá virðast fjöl­miðlar gegna mik­il­vægu hlut­verki.

Í fyrsta lagi get­ur ít­ar­leg­ur frétta­flutn­ing­ur sem fegr­ar sjálfs­víg og fjall­ar sér­stak­lega um aðferðir til að enda eigið líf leitt til smitáhrifa, seg­ir Inga.

„Til að mynda var auk­inn viðbúnaður á deild­inni sem ég vann á í Bost­on í vor þegar nokkr­ir fræg­ir ein­stak­ling­ar frömdu sjálfs­víg. Það var gert vegna ótta við að fleiri myndu fylgja á eft­ir líkt og gerðist þegar Robin Williams framdi sjálfs­víg fyr­ir nokkr­um árum. Það köll­um við smitáhrif. Þess vegna er nauðsyn­legt að umræðan um sjálfs­víg sé leidd af fagaðilum sem þekkja vel til mála­flokks­ins. Við eig­um ekki að þegja um sjálfs­víg en við eig­um að stunda ábyrga um­fjöll­un. Ef við töl­um ekki um sjálfs­víg þá get­um við ekki ætl­ast til þess að fólk þori að segja frá því að það hugsi um sjálfs­víg.

Í öðru lagi geta fjöl­miðlar frætt al­menn­ing um sjálfs­vígs­hugs­an­ir og -hegðun og hvatt þá sem eru í sjálfs­vígs­hættu til að leita sér aðstoðar. Það er því mik­il­vægt að fjöl­miðlar fylgi leiðbein­ing­um Alþjóðaheil­brigðis­stofn­un­ar­inn­ar (WHO) um hvernig fjalla eigi um sjálfs­víg.“

EKKI SPYRJA, EKKI SEGJA! (Don‘t ask don‘t tell!)

Á hverju ári frem­ur tæp millj­ón jarðarbúa sjálfs­víg. Það þýðir að á 40 sek­úndna fresti fell­ur ein­hver fyr­ir eig­in hendi. „Fólk seg­ir að sjálfs­vígstíðni sé að hækka en ég held að það sé ekki al­veg rétt,“ seg­ir Inga.

Þrátt fyr­ir mikl­ar fram­far­ir í grein­ingu og meðferð við geðrösk­un­um hef­ur sjálfs­vígstíðni hald­ist frem­ur stöðug síðastliðin 100 ár en þó verða ein­hverj­ar sveifl­ur í tíðni inn­an ákveðinna hópa yfir tíma.

Það er al­gengt að þeir sem fremja sjálfs­víg hafi leitað sér aðstoðar á und­an­gengnu ári. Við vit­um að fleiri leita aðstoðar hjá heim­il­is­lækn­um en hjá geðheil­brigðis­starfs­fólki. Niður­stöður er­lendra rann­sókna benda til þess að heim­il­is­lækn­ar spyrji sjald­an um sjálfs­vígs­hugs­an­ir og hegðun, meðhöndli vand­ann, eða vísi fólki í sjálfs­vígs­hættu til viðeig­andi sér­fræðinga. Hið sama á því miður oft við um geðheil­brigðis­starfs­fólk.

Við vit­um að sjálfs­víg eru það sem geðheil­brigðis­starfs­menn ótt­ast hvað mest í meðferð og rann­sókn­um. Niður­stöður er­lendra rann­sókna sýna að al­gengt sé að meðferðaraðilar fólks í sjálfs­vígs­hættu sendi það frá sér til annarra sér­fræðinga. Því til viðbót­ar er oft not­ast við ógagn­reynd­ar aðferðir til að meðhöndla sjálfs­vígs­hættu.

Þrátt fyr­ir að sjálfs­víg séu ell­efta al­geng­asta dánar­or­sök heims höfðu aðeins 48 (RCT) rann­sókn­ir á meðferðar­ár­angri við sjálfs­vígs­hugs­un­um og hegðun farið fram árið 2013. Í mörg­um af þess­um rann­sókn­um voru sjálfs­vígs­hugs­an­ir og -hegðun ekki skil­greind eða met­in með mæli­tækj­um þar sem áreiðan­leiki og rétt­mæti höfðu ekki verið met­in. Þar að auki er fólk í mik­illi sjálfs­vígs­hættu oft ekki haft með í rann­sókn­um sem kanna ár­ang­ur af meðferð við ýms­um geðrösk­un­um, jafn­vel þeim rann­sókn­um sem ein­blína sér­stak­lega á ár­ang­ur meðferðar við sjálfs­vígs­hugs­un­um og -hegðun,“ seg­ir Inga.

Ekki hef­ur verið sýnt fram á að spít­alainn­lögn beri ár­ang­ur til að draga úr sjálfs­víg­um, þvert á móti eykst sjálfs­vígs­hætta tölu­vert eft­ir inn­lögn, seg­ir Inga. „Samt erum við enn þá að leggja fólk í sjálfs­vígs­hættu inn á spít­ala til að koma í veg fyr­ir að það endi eigið líf. Við sjá­um einnig að al­menn­ing­ur á Íslandi virðist telja að það sé sú meðferð sem ein­stak­ling­ar í sjálfs­vígs­hættu þurfi.

Senni­leg ástæða þess að spít­alainn­lögn gagn­ast ekki til að draga úr sjálfs­víg­um er sú að líf ein­stak­lings­ins utan spít­al­ans hef­ur ekki breyst við það að leggj­ast inn á geðdeild. Við verðum að tryggja að meðferðaraðilar og rann­sak­end­ur hér­lend­is fái kennslu og þjálf­un í að nota gagn­reynt mat og meðferð við sjálfs­vígs­hugs­un­um og -hegðun. Það myndi ekki bara bæta meðferð fyr­ir þá sem þjást held­ur gefa meðferðaraðilum aukið sjálfs­traust og vilja til að meðhöndla og rann­saka sjálfs­víg,“ seg­ir hún.

Það er alltaf von, alltaf

Lítið dæmi um gagn­reynt inn­grip við sjálfs­víg­um seg­ir Inga vera að senda fólki bréf eft­ir að það fer af bráðamót­töku vegna sjálfs­vígs­hugs­ana eða -hegðunar. Bréfið þarf ekki að vera langt held­ur aðallega að sýna fólki að það skipti máli. Að það sé ein­hver sem hugs­ar til þess. Ein­föld eft­ir­fylgni sem virk­ar ef hún er end­ur­tek­in.

Díal­ektísk at­ferl­is­meðferð eða DAM-meðferð var þróuð fyr­ir sjálfs­vígs­hugs­an­ir og -hegðun en varð fljót­lega meðferð fyr­ir jaðar­per­sónu­leikarösk­un. Meðferðin hef­ur reynst gagn­leg til að draga úr sjálfsskaða, sjálfs­vígs­hugs­un­um og -hegðun. Upp­hafs­kona henn­ar var Marsha Lineh­an en Inga var nemi á rann­sókn­ar­stofu henn­ar í eitt ár, ásamt því að hafa unnið í tvö ár á Mc­Le­an-spít­ala í Bost­on sem er með sér­hæfða DAM-meðferð.

Inga seg­ir að það hafi „gefið góða raun að kenna fólki aðferðir til að þola við erfiðar til­finn­ing­ar svo það bregðist ekki við sjálfs­vígs­hugs­un­um þegar það er í krísu og svo að hjálpa fólki að byggja upp líf sem er þess virði að lifa því.“

Það er nauðsyn­legt að stars­fólk á bráðamót­tök­um kunni að aðstoða fólk í sjálfs­vígs­hættu og að gagn­reynd viðbragðsáætl­un og þjálf­un sé fyr­ir hendi. „Þetta fólk þarf aðstoð og aðstoðin á að vera til staðar því það er alltaf von, alltaf,“ seg­ir Inga Wessman.

mbl.is