Fór úr miðri skurðaðgerð

Sørlandet-sjúkrahúsið í Flekkefjord þar sem læknirinn frá Kasakstan starfaði í …
Sørlandet-sjúkrahúsið í Flekkefjord þar sem læknirinn frá Kasakstan starfaði í ellefu ár án þess að hafa önnur réttindi en í slysaskurðlækningum frá Þýskalandi. Hann hefði aldrei átt að fá að framkvæma bæklunarskurðlækningar og ekki án eftirlits útlærðs bæklunarskurðlæknis eftir að hann hóf sérnám í bæklunarskurðlækningum. Ljósmynd/Wikipedia.org/Jarle Vines

Sífellt fleiri mál á hendur réttindalausum bæklunarskurðlækni, sem starfaði í ellefu ár við Sørlandet-sjúkrahúsið í Flekkefjord í Noregi, koma nú fram í dagsljósið í kjölfar nýlegra viðtala norskra fjölmiðla við nokkra sjúklinga sem urðu fórnarlömb svo alvarlegra mistaka að þeir bíða þess líklega aldrei bætur.

Í þeim hópi eru Finn Åge Olsen, sem aflima þurfti eftir aðgerð læknisins, Åse Løkken Vegge, sem í ljós kom eftir á að þurfti alls ekki að skera upp en getur nú varla gengið eftir aðgerðina, og Margrét Annie Guðbergsdóttir sem hefur ekki haft not af vinstri hendi sinni síðan hún gekkst undir tvær aðgerðir hjá umræddum lækni í fyrrasumar, þá síðari þar sem sú fyrri mistókst, og fékk læknirinn að framkvæma síðari aðgerðina á Margréti án eftirlits yfirlæknis seint á föstudagskvöldi þrátt fyrir að vera mjög skammt á veg kominn í sérnámi til bæklunarskurðlækninga en maðurinn hefur réttindi frá Þýskalandi sem slysaskurðlæknir (þ. Unfallchirurg) eins og mbl.is greindi frá í ítarlegu viðtali við Margréti.

Norska ríkisútvarpið NRK hefur fengið aðgang að gögnum um tólf mál á hendur lækninum, sem upp komu við sjúkrahúsið í Flekkefjord og hefðu mörg hver átt að hafa í för með sér tafarlausar aðgerðir yfirstjórnar sjúkrahússins og opinbera rannsókn fylkislæknisins í Agder. Alls fékk fylkislæknir 28 mál á sitt borð vegna sjúkrahússins í Flekkefjord, ekki öll þó vegna þess læknis sem hér segir af, og var honum að lokum gert að hætta störfum. Þau málalok komu þó ekki í veg fyrir að hann hæfi störf á sjúkrahúsinu í Kristiansand þar sem Margrét Annie var send í aðgerð til hans með afdrifaríkum afleiðingum.

Meðal þess sem kemur fram í þeim málum sem nú eru til umfjöllunar er að samstarfsfólk læknisins, hér eftir X, hafði árum saman sent yfirstjórn sjúkrahússins í Flekkefjord athugasemdir um starfshætti X og ýmsa örðugleika í samstarfi við hann, þar á meðal að hann hafi ekki fylgt öryggisreglum við aðgerðir, gengið út af fundum, ekki farið í vitjanir til sjúklinga og unnið hratt og harkalega í aðgerðum.

Gekk út í skurðaðgerð

Í mars 2018 var bæklunarskurðlæknir frá Litháen í heimsókn á sjúkrahúsinu í Flekkefjord vegna starfsumsóknar. Hann fékk að vera viðstaddur aðgerð sem X framkvæmdi á sjúklingi með áverka á hendi.

Tilkynnandi sagði í athugasemd sinni að skurðlæknarnir tveir hefðu eingöngu rætt saman á rússnesku við aðgerðina (X er frá Kasakstan) og aðstoðarfólkið því verið fullkomlega utangátta. Steininn hafi þó tekið úr þegar X gekk út í miðri aðgerð og gestalæknirinn tók við og lauk aðgerðinni.

Ökklabroti Finn Åge Olsen lyktaði með því að taka þurfti …
Ökklabroti Finn Åge Olsen lyktaði með því að taka þurfti af honum hægri fótlegg við hné eftir alvarleg mistök skurðlæknisins. Olsen, Margrét Annie Guðbergsdóttir og fleiri sjúklingar læknisins, sem eru meira og minna fatlaðir eftir aðgerðir hans, hafa stigið fram og rætt við fjölmiðla. Ljósmynd/Úr einkasafni

„Í miðri aðgerð stóð X upp og fór, sá sem var í heimsókn tók þá við og lauk aðgerðinni. [...] Þá kom í ljós þegar ég ræddi við hann að hann talaði hvort tveggja ensku og norsku,“ skrifaði tilkynnandi í athugasemd sinni til yfirstjórnar sem virðist hafa skellt skollaeyrunum við því erindi og reyndar fjölda annarra. Kvörtuninni var þó að vísu svarað og undir liðnum „Tillögur til úrbóta“ (n. Forslag til forebyggende tiltak) aðeins skrifað: „Tala norsku og vera á staðnum.“

Aud Garmann Askevold, aðstoðarfylkislæknir í Agder, segist í samtali við NRK aldrei hafa heyrt af öðru eins. „Læknirinn frá Litháen var ekki starfandi við sjúkrahúsið og þá á hann ekki að fá að framkvæma aðgerðir án eftirlits. Það er ekki leyfilegt,“ segir Askevold við NRK og bætir því við að eftirliti við Flekkefjord-sjúkrahúsið sé fullkomlega ábótavant.

Leiðir til úrbóta: „???????????????“

Önnur athugasemd til yfirstjórnarinnar gekk út á að X fylgdi ekki starfsreglum: „X vinnur hratt [...] hann nær sér sjálfur í áhöld af aðstoðarborðinu. Gefur sér ekki tíma til að fara yfir gátlista fyrir skurðaðgerð [Trygg kirurgi sjekkliste] áður en aðgerð hefst.“ Svör yfirstjórnar við þessari kvörtun voru fátækleg og svarið undir úrbótaliðnum hreint túlkunaratriði: „???????????????“

Þessa mynd af svari yfirstjórnar, við kvörtun samstarfsmanns um að …
Þessa mynd af svari yfirstjórnar, við kvörtun samstarfsmanns um að X fylgdi ekki öryggisreglum við skurðaðgerðir, hefur NRK undir höndum. Stjórnin taldi það vafa undirorpið hvað aðhafast mætti í málinu. Hér mætti rifja upp hið gamla rómverska máltæki „Hver gætir sjálfra varðanna?“ Ljósmynd/Óþekkt

X hóf störf við sjúkrahúsið í Kristiansand í febrúar í fyrra, fyrir réttu ári, og ekki leið á löngu þar til fyrsta athugasemdin barst stjórn sjúkrahússins. Það tilfelli sneri að sjúklingi sem reyndist vera hryggbrotinn en X vildi engu að síður að yrði sendur heim með verkjalyf eftir að hann hafði skoðað röntgenmyndir.

„...hringdi í bæklunarskurðlækni á bakvakt (X) sem skoðaði röntgenmyndirnar á símanum sínum og kvað engin merki vera um stoðkerfisskaða [n. skjelettskade] og mælti með að sjúklingur yrði sendur heim með verkjalyf [...] ræddi þrisvar sinnum við vakthafandi bæklunarskurðlækni í síma og fékk sama svar um að senda heim...“

Umræddur sjúklingur hafði dottið illa og hafði mjög litla hreyfigetu. Síðar kom í ljós að hann reyndist hryggbrotinn og var lagður inn í rúma viku.

Skurðhjúkrunarfræðingur sá ástæðu til að kvarta yfir síðari aðgerð X á Margréti Annie í júlí í fyrra, í kjölfar úlnliðsbrots hennar, og ritaði eftirfarandi, en þar var um að ræða fimmtu kvörtunina yfir vinnubrögðum X síðan hann hóf störf í Kristiansand: „...ætlaði sér að framkvæma inngripið án aðstoðar [...] Ég veiti athygli harkalegri meðferð á beinbroti [...] Beitir afli, beittum áhöldum [...] að teknu tilliti til tauga/æða [...] tel ég vinnubrögðum læknisins mjög ábótavant.“

Lést eftir að læknir fór ekki í útkall

Kvartanir samstarfsfólks komu ekki í veg fyrir að X fengi áfram að framkvæma aðgerðir einn, það er að segja án eftirlits annars læknis, en hann var er þarna var komið sögu á fyrsta ári af sex í sérnámi til að mega starfa sem bæklunarskurðlæknir í Noregi.

Norska heilbrigðiseftirlitið hefur nú hafið rannsókn á málinu auk þess sem fylkislæknirinn í Agder hefur fjölda mála til meðferðar eins og fram hefur komið.

Askevold aðstoðarfylkislæknir kveður það ótækt að hvorugt sjúkrahúsanna hafi gert fylkislæknisembættinu aðvart þegar kvartanir yfir X tóku að hlaðast upp hjá stjórnum sjúkrahúsanna. Eftirfarandi eru nokkur dæmi um þau mál sem fylkislæknir hefur fengið til meðferðar:

2018: Kona (Åse Løkken Vegge) skorin upp á fæti án þess að skurðaðgerðar væri þörf. Varanlegt líkamstjón.

2018: Gervimjöðm sett í konu án þess að tilefni væri til. Fékk slettifót (e. foot drop, gait abnormality).

2018:  Sjúklingur lést eftir að læknir fór ekki í útkall.

2018: Maður (Finn Åge Olsen) fékk ranga aðgerð í kjölfar flókins ökklabrots. Taka þurfti fótlegg af.

2016: Skar upp sjúkling sem hann (X) taldi að hefði botnristilbólgu. Sprengdi krabbameinsæxli í maga sjúklings með þeim afleiðingum að krabbameinið dreifði sér.

Stjórnendum svarafátt

Nina Mevold, forstjóri Sørlandet-sjúkrahússins, hefur ekki svarað löngum spurningalista NRK en sagði eftirfarandi í tölvupósti: „Sørlandet-sjúkrahúsið hefur hvorki reynt að né viljað halda upplýsingum leyndum, en óskar hins vegar eftir góðu og opnu samstarfi við yfirvöld.“ Auk þess skrifaði Mevold að fylkislæknir hefði ekki óskað eftir upplýsingum um kvartanir samstarfsfólks X en þær yrðu sendar núna.

Sørlandet-sjúkrahúsið í Kristiansand játaði nýlega að alvarleg mistök hefðu átt …
Sørlandet-sjúkrahúsið í Kristiansand játaði nýlega að alvarleg mistök hefðu átt sér stað þegar réttindalaus læknir skar Margréti Annie upp eftirlitslaus seint á föstudagskvöldi í fyrrasumar. Ljósmynd/Wikipedia.org/Carsten R.D.

Vegard Øksendal Haaland, yfirmaður sjúkrahússins í Flekkefjord árin 2017 – 2019 (bæði sjúkrahúsin teljast til Sørlandet-sjúkrahússins), vill heldur ekki tjá sig um málið þrátt fyrir spurningalista og hvorugt þeirra Mevold vill koma fram í viðtölum við NRK.

NRK

NRK (þessi fjögur létust í kjölfar mistaka í Flekkefjord)

Document.no

Aftenposten

mbl.is