Hvenær ertu nægilega dáinn?

Háskólasjúkrahúsið í Ósló. Hvenær á að hætta lífgunartilraunum og hvernig …
Háskólasjúkrahúsið í Ósló. Hvenær á að hætta lífgunartilraunum og hvernig á að hætta þeim? Skiptir máli hvort hinn deyjandi er mögulegur líffæragjafi eður ei? Viðmiðum um þessar og fleiri erfiðar spurningar var breytt í Noregi í lok ágúst og telja norskir líffæragjafar og læknar breytingarnar aðeins skilja eftir fleiri snúnar spurningar. Ljósmynd/Háskólasjúkrahúsið í Ósló/Anders Bayer

Fjöldi Norðmanna hefur afturkallað líffæragjafarkort sitt, svokallað donorkort á norsku, eftir að heilbrigðisyfirvöld þar í landi breyttu skilgreiningu sinni á því hvenær manneskja teljist „nægilega látin“ til að úthluta megi nothæfum líffærum hennar til lifenda sem bíða eftir nýju líffæri.

Norska ríkisútvarpið NRK fjallar um málið í forvitnilegri samantekt undir yfirskriftinni „Breyta mörkum þess hvenær þú telst nægilega dáinn“ eða „Endrer grensen for når du er død nok“ þar sem segir af því að í sumar hafi 500 Norðmenn beðið eftir líffærum fólks sem ekki þarfnast þeirra lengur hérna megin móðunnar miklu.

Í lok ágúst færðu heilbrigðisyfirvöld landamæri lífs og dauða eftir sinni skilgreiningu þannig að á bilinu tíu til 15 prósent fleiri líffæragjafir geta átt sér stað með nýrri aðferðafræði. Góðar fréttir fyrir suma – ekki alla.

Sama dag og breytingin var gerð heyrum kunn afturkölluðu 100 Norðmenn líffæragjafarkort sitt, 58 daginn eftir og viku síðar höfðu á þriðja hundrað manns dregið til baka samþykki sitt til að gefa líffæri að sér látnum.

Varð felmt við

NRK forvitnaðist um hvernig á þessu stæði. „Ég las þetta og fylltist ótta um hver örlög mín yrðu ef ég lenti í slysi,“ segir Anders Fürstenberg, „ég ákvað að tilkynna fjölskyldu minni að ég kjósi ekki lengur að líffæri mín sé gefin.“

Þungavigtaratriði í fyrri skilgreiningu á dauða var að heilastarfsemi væri hætt, en Fürstenberg telur einmitt það atriði nokkuð á reiki í nýrri skilgreiningu. „Ég vil vera viss um að ekki finnist nokkur von, þekkt er að sjúklingar sem læknar hafa ekki talið eiga minnstu von hafa risið upp frá dauðum. Ég vil að fullreynt sé hvað mig snertir,“ segir hann.

Eva-Lill Lillebø segir það hafa verið erfiða ákvörðun að afturkalla líffæragjafarkortið, fram til ágústloka hafi hún verið sátt við gildandi reglu um ákvörðun dauða: Sjúklingur skal tengdur öndunarvél þar til öruggt telst að blóð flyst ekki lengur til heilans. Heiladauða skal staðfesta með röntgenmynd.

„Þetta var það sem ég samþykkti,“ segir Lillebø, „nú hefur reglunum verið breytt án þess að ég, sem líffæragjafi, sé spurð nokkurs eða mér veittar nokkrar upplýsingar.“

Hinar fimm þungu mínútur

Samkvæmt nýju reglunum er heimilt að aftengja sjúkling öndunarvél áður en heiladauði er staðfestur samkvæmt fyrri aðferð. Nú nægir að læknar kveði upp þann úrskurð að frekari aðhlynning sé þýðingarlaus. Eftir hjarta- og öndunarstopp skulu læknar bíða í fimm mínútur án þess að nokkrar lífgunartilraunir séu reyndar. Að þeim tíma liðnum framkvæmi þeir rannsóknir á taugaviðbrögðum, svo sem því hvort ljósop augna bregðist við birtu. Að því loknu skal úrskurða sjúkling látinn.

Samkvæmt ákvörðun norskra heilbrigðisyfirvalda skal þessi nýja aðferðafræði höfð til reynslu á norskum sjúkrahúsum í tvö ár en þá skal taka hana til endurskoðunar sem hugsanlega hnikar landamærum lífs og dauða, að minnsta kosti að svo miklu leyti sem mannskepnunni er kleift að aðhafast á þeim vettvangi.

Ekki eru norskir læknar þó á einu máli um nýjar skilgreiningar. Í hópi efasemdarmanna er Geir Bjørsvik, yfirlæknir við Háskólasjúkrahúsið í Norður-Noregi, þar sem ákveðið var að hverfa frá nýju aðferðinni – eða skilgreiningunni – að yfirsýn bestu fræðinga eftir fundarhöld bak við luktar dyr.

Geysierfið ákvörðun

„Það sem veldur mér og mörgum öðrum áhyggjum við þessa nýju aðferð er að margir munu líta líffæragjöf neikvæðum augum,“ segir Bjørsvik við NRK. „Margir munu halda því fram að þeir sem hafa efast um þessa [nýju] aðferð þurfi svo að bera ábyrgð á henni. Við stöndum frammi fyrir ákaflega erfiðum valkostum, jafnvægi tillitsins milli þeirra sem þarfnast nýrra líffæra og þeirra sem ætlað er að gefa þau. Þetta er geysierfið ákvörðun,“ segir yfirlæknirinn.

Enn fremur telur hann einni þungavigtarspurningu ósvarað. Eftir að sjúklingur, sem gefa skal öðrum líffæri úr, er úrskurðaður látinn, framkvæma læknar inngrip sem Bjørsvik telur vafa undirorpið. Svokallaðri innæðablöðru, sem á norsku kallast aortaballong og er eins konar belgur, er komið fyrir í ósæð þar sem hún blæs upp og stöðvar blóðflæði frá hjarta á meðan blóðrás til annarra hluta líkamans en lungna og heila er haldið gangandi með dælu.

Þar með njóta þau líffæri, sem standa til gjafar, blóðflæðis á meðan líkami sjúklingsins yfir hjartahæð kólnar og blánar. „Ég skil ekki alveg tilganginn með blöðrunni. Sé sjúklingurinn látinn er hann látinn, þá er tilgangslaust að stöðva blóðflæði til heilans,“ segir Bjørsvik og kveður dönsk sjúkrahús meðal annars ætla að hætta notkun æðablöðrunnar.

Helgar tilgangurinn meðalið?

Þar standi til að halda blóðflæði hins eða hinnar látnu gangandi um allan líkamann. Með því gefist færi á að gefa einnig hjarta og lungu sé slíks þörf. Hvers vegna þarf þá að stöðva blóðflæði til hluta líkamans sé sjúklingurinn látinn yfir höfuð?

„Tilgangurinn með því að halda uppi blóðrás eftir lát sjúklings er að varðveita líffæri sem til stendur að gefa,“ segir Hilde Myhren, fagstjóri við Háskólasjúkrahúsið í Ósló, „blóðfærsla til hjartans er tilgangslaus eigi ekki að gefa það.“ Fréttamenn NRK sætta sig ekki fyllilega við svarið, frekar en Bjørsvik yfirlæknir, hvers vegna er nauðsynlegt að stöðva blóðflæði?

„Tilgangur þessa ferlis, eins og fyrr segir, er að verja líffæri sem til stendur að gefa. Lífgunartilraunum er hætt [...] eftir að til þess bær læknir tekur ákvörðun þar um þar sem lífi sjúklings verður ekki bjargað,“ segir Myhren, „þar með er ekki þörf á að dæla súrefnisríku blóði [til vissra líffæra] þegar verið er að verja líffæri [sem gefa skal].“

Siðferðisleg spurning

Lýðheilsustofnun Noregs, FHI, segir faglegar þversagnir auðveldlega myndast þegar almenningi eru veittar upplýsingar samtímis því sem forðast beri að vekja óþarfa ótta og vantraust. Það eitt sé út af fyrir sig stór siðferðisleg spurning.

Baard-Christian Schem, fagstjóri Helse Vest, sem rekur meðal annars stór sjúkrahús á borð við Háskólasjúkrahúsið í Stavanger, á lokaorðið og kveður málið einfaldlega snúið. „Læknar og aðrir sem að þessu koma eru ekki á einu máli. Þetta hefur verið mjög langt umsagnarferli og að lokum var nauðsynlegt að fá fram niðurstöðu og um hana verður aldrei fullkomin eining [...] Hvað afturköllun líffæragjafakorts snertir þarf að skoða það í samhengi við fjölda þeirra korta sem ekki hafa verið afturkölluð. Allt of snemmt er að segja eitthvað nú um hvernig málin þróast. Hver og einn hefur fullan rétt á að afturkalla ákvörðun sína um að gefa líffæri.

Fjögur atriði skipta höfuðmáli þegar ákvörðun um áframhaldandi lífgunartilraunir vofir yfir. (1) Slíkar ákvarðanir eru daglegt brauð á gjörgæsludeildum og mörgum öðrum deildum sjúkrahúsa. (2) Verklagið við slíkar ákvarðanir er í mjög föstum skorðum og (3) er alveg það sama hvort sem um líffæragjafa er að ræða eður ei. (4) Skriflegar verklagsreglur Háskólasjúkrahússins í Ósló liggja til grundvallar ákvörðunum um hvenær beri að hætta lífgunartilraunum, þær eru mjög nákvæmar og líklega smásmugulegustu klínísku leiðbeiningar sem fyrirfinnast um meðhöndlun sjúklinga á norskum sjúkrahúsum.

Þess vegna tel ég enga ástæðu til að óttast að spurningin um hvort sjúklingur er líffæragjafi eður ei hafi einhver áhrif á ákvörðun um áframhaldandi lífgunartilraunir. Réttindi og öryggi líffæragjafa eru mjög vel tryggð og hagsmuna þeirra gætt í hvívetna,“ segir meðal annars í skriflegu svari Schem fagstjóra til NRK.

NRK
NRKII (rætt við Bjørsvik yfirlækni 2019)
NRKIII (skilgreiningunni/aðferðinni breytt)
Álit Lýðheilsustofnunar Noregs

mbl.is