Allir geti fengið einkenni geðsjúkdóms

Geðdeild Landspítala – háskólasjúkrahúss við Hringbraut.
Geðdeild Landspítala – háskólasjúkrahúss við Hringbraut. mbl.is/Kristinn Ingvarsson

„Það er alls ekki þannig að einn læknir geti staðið að nauðungarvistun einstaklings í 21 dag án aðkomu annarra fagaðila, þó að sumir gætu talið að svo sé út frá þröngri túlkun á lagatextanum,“ segir Engilbert Sigurðsson, prófessor í geðlækningum og yfirlæknir geðsviðs Landspítalans. Hann segir fjölda fagaðila koma að hverri og einni nauðungarvistun, nauðsyn vistunar sé reglulega endurmetin og að sérfræði- og yfirlæknar á þeim deildum þar sem hún fer fram hafi ávallt vald til þess að stöðva nauðungarvistun um leið og hún telst ekki lengur óhjákvæmileg.

Núgildandi lögræðislög hafa reglulega verið gagnrýnd síðan þau tóku gildi 1997, meðal annars af sérfræðinefnd Evrópuráðsins um varnir gegn pyntingum og annarri vanvirðandi eða ómannúðlegri meðferð eða refsingu (CPT-nefndin), Geðhjálp og þingmanni Pírata, Þórhildi Sunnu Ævarsdóttur.

Lögin voru endurskoðuð á árunum 2014 og 2015 og tóku uppfærð lög gildi 1. janúar 2016. Nokkrar breytingar voru gerðar á kaflanum sem snýr að nauðungarvistunum, en sú stærsta var líklega sú að aðstandendur gætu ekki lengur verið beiðendur um nauðungarvistun til 21 dags.

Aðstandendur ekki lengur beiðendur í nauðungarvistunarmálum

Engilbert segir ákveðinn hóp sjúklinga og aðstandenda hafa barist fyrir þessari breytingu, sem sé skiljanlegt þar sem í stöku tilfellum hafi slíkar beiðnir skilið eftir sig sár sem grói seint eða aldrei. Nú er það svo að félagsþjónusta sveitarfélaga verði að koma að slíkum beiðnum, þó eftir samráð við aðstandendur.

„Ég og fleiri geðlæknar hefðum viljað halda báðum möguleikum opnum, þó þannig að meginreglan væri sú að félagsþjónustan væri beiðandi,“ útskýrir Engilbert. Félagsþjónustan hafi getað komið að málum áður en lögunum var breytt  og hafi sú leið verið farin í vaxandi mæli í undanfara endurskoðunar laganna.

Aðrar breytingar á lögunum sem Engilbert nefnir, sem höfðu hvað mest áhrif, eru þær að málaflokkurinn var færður frá dómsmálaráðuneytinu og til sýslumanns, og stystu nauðungarvistanir voru lengdar úr 48 klukkustundum í 72.

Nauðung stöðvuð eins fljótt og auðið er

Að sögn Engilberts var sú síðarnefnda gerð til þess að tryggja vandaðri málsmeðferð og bregðast við ákveðnum vanda sem skapast í undirbúningi 21 dags nauðungarvistunar, enda séu tveir sólarhringar afar naumur tími til þess að ná í aðstandendur til þess að fá innsýn í þróun veikinda sem þátt í mati á því hvort aflétta megi vistuninni eða hvort framlengja þurfi dvöl viðkomandi.

Aðstaða bráðageðdeildar á Landspítalanum.
Aðstaða bráðageðdeildar á Landspítalanum. mbl.is/Golli

„Stysta vistunin fer þannig fram að læknir á forvakt á spítala getur beitt þessu úrræði í samráði við bakvaktarsérfræðing, en strax næsta dag þarf að endurmeta hvort áframhaldandi nauðung er nauðsynleg í samráði við yfirlækni eða sérfræðing í umboði hans,“ útskýrir Engilbert. Að ferlinu komi síðan sjónarmið fleira fagfólks sem kemur að yfirsetu og meðferð sjúklings, svo sem hjúkrunarfræðinga, félagsráðgjafa og sálfræðinga eftir atvikum.

„Við reynum jafnan að gæta meðalhófs, forðast nauðung og stöðva nauðungarvistun eins fljótt og auðið er, þó sjaldnast sé hægt að gera það á þeim tíma sem sá nauðungarvistaði telur nauðsynlegt,“ segir Engilbert. Rétt sé að hafa í huga að að flestir sem eru nauðungarvistaðir telji nauðungarvistunar ekki þörf, telji sig jafnvel alls ekki veika eða meðferðarþurfi. Sumir fái innsæi í það síðar meir en aðrir ekki.

Það fari síðan eftir eðli máls hvort strax sé farið að vinna að undirbúningi nauðungarvistunar í allt að 21 dag, eða hvort mati er haldið áfram í tvo til þrjá daga áður en ákvörðun er tekin. „Nauðsyn nauðungar er í stöðugri endurskoðun,“ segir Engilbert.

Læknisvottorð og beiðni frá félagsþjónustu þurfi að liggja fyrir

„Áfram er reynt að semja við fólk, ef hægt er, en ef nauðsyn er talin á áframhaldandi nauðungarvistun þá þarf að tala við lækni á sérstakri bakvakt, Fossvogsbakvakt, sem er þá þriðji eða fjórði sérfræðingurinn sem kemur að málinu. Viðkomandi metur einstaklinginn og samtímis er félagsþjónustan látin vita.“

„Styðji læknisvottorð geðlæknis á Fossvogsbakvakt það mat sérfræðings og teymisins sem sinnir sjúklingnum á legudeild að hann þurfi að vera áfram í allt að 21 dag, þá er vottorðið sent bæði félagsþjónustu og sýslumanni. Félagsþjónustan hefur oft ekki aðrar upplýsingar en það sem þar kemur fram, en reynir eftir besta megni að að ná í aðstandendur. Sé félagsþjónustan sammála mati geðlæknis að áframhaldandi nauðungarvistun sé óhjákvæmileg og að aðrar leiðir ekki færar eða ábyrgar, þá sendir félagsþjónustan beiðni um nauðungarvistun til sýslumanns. Hvort tveggja læknisvottorðið og beiðni frá félagsþjónustunni þarf til að sýslumaður fallist á nauðungarvistun, en lögfræðingar hans geta engu að síður gert athugasemdir og óskað nánari upplýsinga,“ segir Engilbert.

Möguleiki á tilköllun trúnaðarlæknis leiki vafi á réttmæti nauðungar

Auk þess hafi sýslumaður á sínum snærum trúnaðarlækni sem hægt sé að kalla til í einstökum málum, leiki einhver vafi á réttmæti nauðungarinnar eða því ferli sem henni tengist. Þá sé nauðungarvistuðum ávallt boðið viðtal við óháða ráðgjafa, og öll stig ferlisins kæranleg til héraðsdóms.

Samþykki sýslumaður beiðnina er spítalinn látinn vita og einstaklingurinn sem um ræðir nauðungarvistaður í allt að 21 dag. „Það þýðir ekki alltaf 21 dagur, heldur er ástandið metið reglulega og líklega er það minnihluti einstaklinga sem er nauðungarvistaður í 21 dag. Oftar er það svo að hægt er að aflétta vistuninni áður en 21 dagur er liðinn,“ segir Engilbert.

Í einstaka tilfellum þurfi síðan meiri tíma. Fyrir lagabreytinguna 2016 var eina úrræðið sjálfræðissvipting til hálfs árs eða lengur og þurfti málið þá að fara fyrir héraðsdóm. Nú geti geðlæknir sjúklings á legudeild, í samráði við yfirlækni, hins vegar farið fram á 12 vikna langa nauðungarvistun með úrskurði dómara. „Þá er í boði að einstaklingurinn fari heim í leyfi á þeim tíma til þess að kanna hvort hann ráði við líf heima fyrir, sem er mikilvæg forsenda útskriftar. Þurfi lengri tíma en 12 vikur þarf slíkt mál að fara fyrir dóm. Þar geta sóknaraðilar sjálfræðissviptingar ýmist verið félagsþjónustan eða aðstandendur, rétt eins og það var fyrir lagabreytingar 2016.“

Grátt svæði hvenær einstaklingar séu sjálfum sér hættulegir

Meðal þeirrar gagnrýni sem fram hefur komið varðandi lög um nauðungarvistun er hversu smávægileg skilyrði henni eru sett, en í lögunum segir að nauðungarvista megi einstakling „… ef hann er haldinn alvarlegum geðsjúkdómi eða verulegar líkur eru taldar á að svo sé eða ástand hans er þannig að jafna megi til alvarlegs geðsjúkdóms.“ Ekki er kveðið á um að nauðungarvistun skuli vera síðasta úrræði eða að einstaklingur þurfi að vera sér eða öðrum hættulegur.

Engilbert segir það grátt svæði hvenær einstaklingur sé sjálfum sér hættulegur og hvort sé um mjög bráða eða minna bráða en óumdeilda hættu að ræða. „Hér er það látið í hendur lækna að meta hversu óhjákvæmileg nauðungin er, en reiknað er með því að bæði þeir og félagsþjónustan kynni sér hvert og eitt mál eftir föngum. Það er afar flókið og raunar ógerlegt að skrifa lýsingar á öllu því sem hafa þarf í huga inn í lagatexta.“

Þá bendir Engilbert á að nauðungarvistunum sé beitt í mun minna mæli hér á landi en á öðrum Norðurlöndum, sem styðji ekki þær aðdróttanir að hér sé nauðung beitt vegna vægari veikinda en annars staðar.

Geðheilbrigðislöggjöf viðhaldi fordómum

CPT-nefnd Evrópuráðsins hefur meðal annars kallað eftir því að Ísland taki upp sérstaka geðheilbrigðislöggjöf eins og gerist í sumum löndum. „Slík löggjöf er oft ítarlegri og hægt að fara nánar út í smáatriði um það sem má og á að gera, og það sem má ekki og á ekki að gera. Ókosturinn við slík lög er að um er að ræða sérstakan lagabálk um þá sem eru geðsjúkir, sem getur viðhaldið fordómum,“ segir Engilbert.

„Hér á landi er sú leið farin að nota lögræðislög, almenn lög sem gilda um alla, enda geta allir tímabundið fengið einkenni sem jafna má við einkenni alvarlegs geðsjúkdóms, til dæmis vegna óráðs í tengslum við alvarleg líkamleg veikindi án þess að vera með geðsjúkdóm.“

Engilbert segir reglugerð um þvingaða lyfjameðferð nauðsynlega.
Engilbert segir reglugerð um þvingaða lyfjameðferð nauðsynlega. mbl.is/Arnaldur Halldórsson

Engilbert kveðst hins vegar geta tekið undir þá gagnrýni sem komið hefur fram varðandi þvingaða meðferð. „Síðustu orðalagsbreytingarnar sem gerðar voru í endurskoðun texta lögræðislaganna voru að mínu mati unnar í mjög miklum flýti rétt fyrir þinglok sumarið 2015. Reglugerð um þvingaða lyfjagjöf var aldrei unnin í tengslum við lagabreytingarvinnuna, ekki frekar en í kjölfar lagasetningarinnar 1997, þótt ég og fleiri læknar sem veittum ráðgjöf í ferlinu höfum bent á að slík reglugerð þyrfti að fylgja. Gagnrýni á þann ágalla á núverandi regluverki er því fyllilega réttmæt.“

Þá hefur þeirri spurningu verið velt upp hvers vegna ekki sé kveðið á um að læknir sem taki ákvörðun um nauðungarvistun þurfi að vera geðlæknir. Engilbert segir það fyrst og fremst vera vegna þess að upp geti komið aðstæður, svo sem á landsbyggðinni, þar sem geðlæknir er ekki tiltækur og því væri ekki hægt að mæta þeim skilmerkjum laganna. „Ég held það sé rétt að gera ekki þær kröfur. Þeir sem nauðungarvistaðir eru til einhvers tíma koma á geðdeildir og eru þar á ábyrgð geðlækna.“

Gerð reglugerðar um þvingaða lyfjameðferð nauðsynleg

Þó sé rétt að benda á að sjúklingar í óráði í tengslum við líkamleg veikindi eða heilabilun, sem verði stundum sjálfum sér hættulegir, séu beittir þvingaðri lyfjagjöf og jafnvel fjötrun inni á heilbrigðisstofnunum utan ramma lögræðislaga. „Ég tel einnig mikilvægt fyrir þann hóp að reglugerð um þvingaða lyfjagjöf, sem skrifa átti 1997, verði unnin sem fyrst.“

Engilbert telur þó að þær breytingar sem gerðar voru á lögræðislögunum 2016 hafi að flestu leyti náð tilgangi sínum. „Í mínum huga er mun alvarlegri vandi í dag fólginn í miklum skorti á legurými á ýmsum deildum Landspítala, þar á meðal geðsviði, sem skapar viðvarandi erfiðleika á bráðamóttöku spítalans. Sá vandi setur of mikinn þrýsting á lækna að útskrifa fólk fljótt og leggja veikt fólk ekki alltaf inn eins snemma og við helst kysum. Þessu vita þingmenn af og ég treysti því að þeir haldi áfram að vinna að úrbótum. Þar er lykilatriði að efndir fylgi orðum.“

mbl.is