Innlent | mbl | 28.5.2020 | 17:17

Neitað um bætur — hugtakið slys ekki uppfyllt

Atvikið átti sér stað við körfuknattleik. AFP

Héraðsdómur Reykjavíkur felldi í gær dóm í máli þar sem ágreiningur var uppi um hvort tryggingafélag skyldi greiða manni bætur, eftir að hann slasaðist alvarlega á hné við körfuknattleik í frítíma sínum í febrúar 2018.

Maðurinn starfar hjá Íslandsbanka og kom fram í málinu að bankinn hefði keypt slysatryggingu launþega fyrir starfsmenn sína og að hún gilti allan sólarhringinn. Tryggingafélagið neitaði hins vegar að greiða manninum bætur þar sem slysið þótti ekki falla undir skilgreiningu hugtaksins í vátryggingarskilmálum, sem er á eftirfarandi veg:

„Með hugtakinu slys er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem vátryggður er og gerist án vilja hans.“

Byggðu á tjónstilkynningu og áverkavottorði

Afstaða félagsins byggðist á því hvernig maðurinn lýsti tildrögum slyssins í tjónstilkynningu og áverkavottorði. Einnig var vísað til bráðamóttökuskrár Landspítalans í Fossvogi, en þangað var maðurinn fluttur eftir slysið. Í henni segir eftirfarandi:

„44 ára maður sem kemur hér með sjúkrabíl eftir áverka í körfubolta. Stekkur upp á hlaupum og finnur fyrir tilfærslu á hné til hægri og finnst það svo skreppa aftur til baka. Verkir innanvert á hné yfir medial collateral liðbandi. Stígur ekki í vegna verkja.“

Nokkrum vikum eftir slysið fyllti maðurinn svo út tjónstilkynningu til félagsins. Í henni var atvikum lýst þannig:

„Var í körfubolta með vinnufélögum. Stökk upp af hægri löpp en hún gaf sig um leið og varð fyrir miklum meiðslum á hné. Fluttur með sjúkrabíl á bráðamóttöku.“

Félagið taldi að samkvæmt þessum gögnum væri slysahugtak vátryggingarskilmálanna ekki uppfyllt, þar sem enginn utanaðkomandi atburður hefði valdið því að maðurinn meiddist á hné.

Lent í samstuði við annan mann

Lögmaður mannsins sendi þá tryggingafélaginu bréf, þar sem fram kom að maðurinn hefði ekki vitað að sú stutta lýsing sem hann gaf á slysi sínu á tjónstilkynningunni og við fyrstu komu hjá lækni myndi hafa áhrif á niðurstöðu málsins. Í bréfinu var aðdraganda óhappsins svo lýst í lengra máli en maðurinn hafði áður gert:

Slys mannsins hafi borið að á þann hátt að lið hans hefði verið í sókn. Hann hafi verið vinstra megin við körfuna með boltann og hafi rakið boltann inn að miðju vítateigs. Þar hafi verið nokkrir leikmenn og smá barningur. Hann hafi tekið boltann upp og tekið stökk upp í loftið, frá körfunni. Þegar hann var í loftinu hafi hann lent í samstuði við annan mann sem hafi ýtt á vinstri hlið hans. Við það hafi hann misst jafnvægið og lent með allan þungann á hægri fæti. Þegar hann hafi reynt að stökkva upp aftur hafi hann fundið fyrir afleiðingunum. Við þetta hafi maðurinn hlotið alvarlega áverka á hné.

Sex samstarfsmenn mannsins rituðu undir bréfið og staðfestu þá atvikalýsingu sem þar kom fram. Þrátt fyrir ítarlegri lýsingu atvika í bréfi lögmanns mannsins taldi tryggingafélagið ekki ástæðu til þess að breyta afstöðu sinni og taka aðra ákvörðun um bótaskyldu vegna tjóns mannsins heldur taldi sem fyrr að styðjast yrði við fyrstu frásögn sem kom fram í áverkavottorði og tjónstilkynningu.

Maðurinn skaut þeirri ákvörðun til úrskurðarnefndar í vátryggingamálum. Með úrskurði 29. nóvember 2018 komst nefndin svo að þeirri niðurstöðu að maðurinn ætti ekki rétt á bótum úr slysatryggingu launþega hjá tryggingafélaginu.

Mótmælti nýrri lýsingu

Nefndin studdi það þeim rökum að nokkuð bæri á milli í frásögn mannsins af tildrögum slyssins, annars vegar í tjónstilkynningu hans til tryggingafélagsins og hins vegar í málskotinu. Þá væri atvikum lýst með sama hætti við komu á bráðadeild Landspítalans og í tjónstilkynningunni.

Nefndin taldi að ekki yrði hjá því komist að leggja frásögn mannsins í tjónstilkynningu og læknisvottorði til grundvallar þegar lagt yrði mat á það hvort hann hefði hlotið umrædd meiðsli af völdum slyss, eins og það sé skilgreint í skilmálum slysatryggingarinnar, enda hefði síðari lýsing á atvikinu komið fram eftir að tryggingafélagið hafnaði bótaskyldu.

Taldi nefndin staðfestingu sex einstaklinga sem voru viðstaddir umrætt sinn ekki breyta því hvernig slysið bar að höndum. Niðurstaða nefndarinnar var því sú að maðurinn ætti ekki rétt á bótum úr slysatryggingu launþega hjá tryggingafélaginu.

Fyrir héraðsdómi mótmælti tryggingafélagið nýrri lýsingu mannsins á málsatvikum sem rangri, enda samræmist hún ekki samtímagögnum um atvikið. Breytt lýsing atvika eigi ekki að hafa þýðingu við úrlausn málsins.

Undirritanir vinnufélaga hefðu ekki þýðingu

Þá hafnaði tryggingafélagið því að það ætti að hafa einhverja þýðingu að maðurinn hefði ekki vitað að fyrstu lýsingar hans á atvikinu myndu hafa áhrif á niðurstöðu málsins. Í fyrsta lagi væri í eyðublaði fyrir tjónstilkynningu til tryggingafélagsins óskað eftir því að slysinu sé lýst á „ítarlegan hátt“.

Í öðru lagi hafi upphaflegar lýsingar á tjónsatvikinu verið gefnar hvor af sínu tilefni. Maðurinn hafi annars vegar lýst atvikinu hjá lækni vegna fyrirhugaðrar læknismeðferðar, sbr. bráðamóttökuskrá, og hins vegar lýst því í tjónstilkynningu til þess að sækja vátryggingarbætur úr hendi tryggingafélagsins.

Tryggingafélagið taldi enn fremur ótrúverðugt að maðurinn hefði upphaflega af einhverjum ástæðum ekki gefið réttar lýsingar á atvikinu, hvorki í tjónstilkynningu til tryggingafélagsins né hjá lækni við komu á bráðamóttöku strax eftir slys.

Undirritun vinnu- og körfuboltafélaga mannsins undir lýsingu á því hvernig atvikið vildi til hafi þá enga þýðingu fyrir málið. Fólkið væri tengt manninum í gegnum störf sín og spili körfuknattleik saman. Því væri ótækt að leggja vitnisburð þess til grundvallar í málinu.

Líði ekki nokkrum manni úr minni

Sex vitni að atvikinu komu fyrir dóminn og lýstu því sem fyrir augu þeirra hafði borið. Ekkert þeirra sex kvaðst hafa verið sá leikmaður sem rakst í vinstri hlið mannsins. Þau hafi öll séð að einn eða tveir menn hafi verið utan í viðkomandi eða upp við hann, hann hafi lent í samstuði í loftinu og fallið til jarðar með miklum sársaukahljóðum.

„Dómurinn telur að það geti ekki liðið nokkrum manni úr minni hafi hann stjakað þannig við öðrum leikmanni að sá stórslasist sekúndu síðar og emji svo af sársauka að það sé öðrum leikmönnum ógleymanlegt. Dómurinn telur að það hljóti einnig að vera manninum minnisstætt hver stjakaði við honum með þessum afleiðingum. Dómurinn telur því að það hljóti að liggja fyrir hver sá leikmaður var. Hann hefur engu að síður ekki verið leiddur fyrir dóminn og tryggingafélagið hefur ekki krafist þess,“ segir í dómi héraðsdóms.

Ekki hægt að styðjast við tjónstilkynningu eina og sér

Að mati dómsins þótti, með framburði vitna, nægjanlega í ljós leitt að aðdragandi slyssins hefði verið sá sem maðurinn hefði greint frá fyrir dómi.

Við lestur á lýsingu mannsins í tjónstilkynningu mætti taka tillit til þess að maðurinn taldi að það væri einungis formsatriði að færa einhverja lýsingu í tilkynninguna en hann þyrfti ekki að greina þar í smáatriðum hvernig tjón hans vildi til. Dómurinn taldi því ekki unnt að leggja hana eina og sér til grundvallar niðurstöðu í málinu.

„Þess í stað verði að leggja til grundvallar mun ítarlegri lýsingu sem maðurinn gaf síðar og vitni staðfestu. Dómurinn telur því að leggja beri til grundvallar að ástæða þess að maðurinn slasaðist í körfuknattleik með vinnufélögum sínum á vinnutíma hafi verið sú að andstæðingur mannsins í leiknum ýtti við honum í loftinu þegar hann hugðist skjóta ofan í körfu andstæðingsins. Maðurinn hafi af þeim sökum misst jafnvægið í loftinu og fallið niður með allan þungann á hægri fæti og hlotið þau meiðsl á hægra hné sem áður er lýst.“

Var því fallist á málsástæður mannsins og kröfur hans og tryggingafélagið dæmt bótaskylt. Málflutningsþóknun þótti þá hæfilega ákveðin 800.000 krónur, úr hendi tryggingafélagsins til mannsins.