„Upprifjunin var mér og systkinum mínum mjög erfið“

„Ég þurfti að hugsa mig vel um. Rifja upp atburðarás og í samráði við systkini mín ákvað ég að slá til, því eini tilgangurinn minn með þessu erindi er að segja frá hvað gerðist þegar móðir mín lést svo hægt sér að draga lærdóm af því að slíkt muni ekki endurtaka sig í framtíðinni,“ sagði Gunnar Alexander Ólafsson sem flutti áhrifamikið erindi, á ráðstefnunni „Mennska er máttur - líka í heilbrigðiskerfinu“, sem fram fór í sal íslenskrar erfðagreiningar í dag á alþjóðlegum degi öryggi sjúklinga.

Frétt af mbl.is

Alvarlegt mál sem þarf að ræða

Andlát í kjölfar mistaka var yfirskrift erindis Gunnars Alexanders en móðir hans lést á Landspítalanum þann 28.desember árið 2013.

„Ég þurfti að hugsa mig vel um. Rifja upp atburðarás og í samráði við systkini mín ákvað ég að slá til, því eini tilgangurinn minn með þessu erindi er að segja frá hvað gerðist þegar móðir mín lést svo hægt sér að draga lærdóm af því að slíkt muni ekki endurtaka sig í framtíðinni,“ sagði Gunnar Alexander á ráðstefnunni. Hann gaf mbl.is góðfúslegt leyfi til að segja frá erindinu.

„Móðir mín Inga-Lill Marianne Ólafsson fæddist í Svíþjóð 20. desember 1936. Hún lærði hjúkrunarfræði og þar kynntust hún og faðir minn árið 1959 þegar hann var þar í framhaldsnámi. Þau fluttu alfarið til Íslands árið 1967 og hér á landi starfaði móðir mín sem hjúkrunarfræðingur á Landakoti, skólahjúkrunarfræðingur í Hagaskóla og síðar hjúkrunarfræðingur á Droplaugarstöðum. Móðir mín lést á Landspítalanum 28.desember árið 2013.“

Um aðdraganda þess sem gerðist sagði Gunnar:

„Móðir mín hafði farið í aðgerð á hjarta árið 2000 sem gekk mjög vel og eftir það var hún í reglulegu eftirliti hjá hjartalækni. Í jólavikunni árið 2013 hafði hún fengið brjóstverk sem lét undan við gjöf á Nitromex. 27.desember fékk hún brjóstverk sem lét ekki undan gjöf á Nitromex. Þá var hringt í sjúkrabíl og hjartalínurit sem tekið var á heimili móður minnar af bráðaliðum sýndi breytingar.“

Hann segir að þá hafi verið tekin ákvörðun um að flytja móður hans á bráðamóttökuna í Fossvogi. Þetta var á föstudegi. „Og þá var tekin í gildi lokun á hjartagátt Landspítalans. Á bráðamóttöku kom í ljós að vaktafandi hjartalæknir var ekki í húsi og fullnægjandi upplýsingar bárust honum ekki vegna truflana í fjarfundarbúnaði,“ segir Gunnar Alexander.

Ekki orðið við beiðni um hjartaþræðingu

„Sjúkrasaga móður minnar, einkenni og próf sem tekin voru bentu til kransæðastíflu. Faðir minn, sem var menntaður hjartalæknir, hafði þá látið af störfum, óskaði eftir hjartaþræðingu. Við því var ekki brugðist. Móðir mín fékk lyf vegna verkja og ógleði en því miður slógu lyfin ekki á verkina. Það var farið með hana í myndatöku sem leiddi til niðurstöðu upp á lungnabólgu í báðum lungum,“ segir Gunnar Alexander.

Þar var hún færð inn á fjögurra manna stofu á A-2 um miðnætti en hún ekki tengd við monitor.

„Móðir mín kvartar undan verkjum, reisir sig upp, fær krampa og dettur út. Hún fer í hjartastopp og endurlífgun tekst. Þá er tekin ákvörðun um að flytja móður mína á hjartadeildina á Landspítala við Hringbraut. Á þessum tíma var móðir mín orðin fárveik. Sjúkrabíllinn stóð fyrir utan spítalann í Fossvogi og hún var flutt inn í sjúkrabílinn undir beru lofti.

Hún var ekki með sæng heldur þunnt lak yfir sér og hún kvartaði undan kulda. Á hjartadeild var framkvæmd hjartaþræðing og eftir eina og hálfa klukkustund kom til okkar læknir sem var við framkvæmdina á þræðingunni og sagði „Aðgerðin gengur ekki vel.“ Æðin er alveg stífluð og eftir um tvær og hálfa klukkustund kemur annar læknir til okkar til að tilkynna okkur það að frekari inngrip munu ekki skila árangri og búið ykkur undir það að að þetta séu endalokin. Í framhaldi var móðir mín flutt sofandi í öndunarvél á gjörgæslu þar sem við aðstandendur fengum tækifæri til að kveðja hana. Hún lést kl. 05.30 að morgni 28.desember,“ segir Gunnar Alexander.

Reið og ósátt við meðferðina

Gunnar Alexander ræddi síðan um dagana á eftir.

„Við fjölskyldan vorum bæði reið og ósátt með þá meðferð sem móðir mín hafði fengið á Landspítalanum. Fulltrúar spítalans hittu okkur fljótlega á fundi og á þeim fundi var fjölskyldan upplýst að gerð yrði svokölluð rótargreining í ljósi óvænts atviks sem ætla megi haft meðvirkandi áhrif á andlát sjúklings. Landspítalinn tilkynnti líka að þessi rótargreining yrði framkvæmd af embætti landlæknis.“

Gunnar Alexander sagði um niðurstöðu rótagreiningarinnar:

„Sú sem fór fyrir hópnum sem framkvæmdi rótargreinunga er Alma Möller, landlæknir, og ég tek það skýrt fram að efni þessa fyrirlesturs var tekin saman án nokkurs samráðs við hana. Mér skilst að stemi sé bráð kransæðastífla. Hjartalínuritið var metið óbreytt þrátt fyrir ST hækkanir. Ástand sjúklings var metið af lækni á bráðamóttöku sem ekki hafði fengið nægilega þjálfun eða sérþekkingu á greiningu eða meðferð hjartasjúklinga.

Starfsfólk bráðamóttöku hafði ekki fengið næga þjálfun til að greina og meðhöndla hjartasjúklinga. Hjartagátt var á þessum tíma lokað eftir klukkan 16 á föstudögum og opnuð klukkan átta á mánudögum. Sjúklingum sem veiktust í millitíðinni var vísað á bráðamóttökuna. Hjartalæknir var ekki í húsi og gat ekki með hjartalínuriti heima hjá sér lesið vegna bilanna í tölvukerfi. Vegna misskilnings og/eða ónákvæmra boðskipta kom hjartalæknir ekki á spítalann þó svo að læknir sjúklings hefði kosið það.

Meðferð sjúklings og vöktun var ekki nægilega vel hnitmiðuð út frá sjúkdómsástandi. Á brámóttöku var ekki stuðst við klínískar leiðbeiningar um meðferð sjúklinga með brjóstverk. Hjúkrunarfræðingur sjúklings fékk ekki nægilega skýr fyrirmæli varðandi vöktun og meðferð og hjúkrunarfræðingur sjúklings var ekki með næga þjálfun eða sérþekkingu á móttöku og meðferð hjartasjúklinga.

Ekki var brugðist fullnægjandi við hækkuðu kalíum gildi og í ljós kom í rótargreiningu að ekki voru til verklagsreglur og eftirlit við háu kalíum gildi. Niðurstaða rótargreiningar var að sjúklingur var of veikur fyrir innlögn á A-2, sem var legudeildin. Það var mikill erill á vaktinni á bráðadeild og mikið álag á starfsfólki sem sinnti of mörgum verkefnum samtímis. Mikilvæg gögn sem bráðamóttakan studdist við voru enn á pappírsformi. Sjúklingur var og veikur til að vera færður á A-2 legudeildina.

Niðurstaðan var vanmat á veikindum sjúklings sem leiddi til rangrar sjúkdómsgreiningar og móðir mín var metin minna veik en raun bar vitni. Þegar þessi rótargreining lá fyrir var fjölskyldunni boðið á fund með hópnum sem leiddi greininguna og farið var yfir niðurstöðuna. Það var vel og ég minnist þess að þegar niðurstaðan lá fyrir og við vorum að labba út þá kom til mín þáverandi forstjóri Landspítalans og baðst afsökunar sem ég kunni vel að meta.“

Sárið er ekki gróið

Í lok erindisins sagði Gunnar frá því að faðir hans, Ólafur Ólafsson, hafi birt grein í Morgunblaðinu um það bil 10 mánuðum eftir andlát Ingu þar sem hann skoraði á stjórnendur Landspítalans að opna hjartagáttina um helgar.

„Ég vil nefna nokkra punkta um eftirá hugsanir sem konu upp við framkvæmd þessa erindis. Nálgun og utanumhald starfsfólks Landspítalans í Fossvogi við aðstandendur hefði mátt vera betri. Á móti viljum við segja að nálgun og utanumhald starfsfólks á gjörgæslunni á Landspítalanum við Hringbraut var til fyrirmyndar og til eftirbreytni.

Við vinnslu þessa erindis vil ég segja að þessi upprifjun var mér og systkinum mínum mjög erfið. Eftir því sem árin hafa liðið frá andláti móður okkar get ég sagt fyrir hönd systkina okkar að það hefur fennt yfir en sárið er ekki gróið.

Gæði, fagleg vinnubrögð og traust almennings á hverju heilbrigðiskerfi er mjög mikilvægt. Það þarf vinnu, gagnrýna hugsun, sjálfskoðun og hugrekki til að viðhalda góðum gæðum, faglegum vinnubrögðum og trausti almennings. Tilgangurinn með þessari kynningu var sá að sýna hvað gerðist svo slíkt megi ekki endurtaka sig.“

• Blogga um frétt